Tải lên Tài liệu Bước 1 of 4 25% Sự đồng ý(Bắt buộc)EHSD sử dụng mã hóa an toàn để đảm bảo quyền riêng tư và bảo vệ dữ liệu của bạn. Bạn sẽ nhận được email xác nhận sau khi gửi thông tin của mình. Dữ liệu bạn gửi qua biểu mẫu này sẽ không có sẵn trên ehsd.org hoặc bất kỳ hệ thống nào có thể truy cập công khai. Tôi đồng ý với chính sách bảo mật. Chọn từ các tùy chọn bên dưới cho bạn CalFresh hoặc chỉ trường hợp MediCal:(Bắt buộc) Tôi cần mở một vụ án với Hạt Contra Costa Tôi có một hồ sơ đang chờ xử lý (chưa được phê duyệt) CalFresh hoặc đơn đăng ký MediCal tại Quận Contra Costa Tôi có một hiện tại mở CalFresh hoặc trường hợp MediCal ở Quận Contra Costa Tôi có một vụ án đang mở bên ngoài Hạt Contra Costa Hãy để chúng tôi giúp bạn nộp đơn: Trực tuyến - Lợi íchCal Điện thoại - (866) 663-3225 Thư - Gửi đơn đăng ký tới VIỆC LÀM VÀ DỊCH VỤ NHÂN LỰC QUẬN COSTA PO BOX 4114 Concord, Ca 94524-9700 Trực tiếp hoặc Trả khách – Gửi đơn đăng ký cạnh tranh của bạn đến một văn phòng quận địa phương Số fax - (925) 228-0310 Quay lại trang trợ giúp Vui lòng liên hệ với quận hiện tại của bạn để được hỗ trợ về trường hợp của bạn. Vui lòng truy cập vào Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California trang web để biết thông tin liên lạc của quận Quay lại trang trợ giúp Số xác nhậnTrường này bị ẩn khi xem biểu mẫuNgày xác nhận #Trường ẩn được sử dụng để định cấu hình đầu ra thẻ hợp nhất ngày thành số xác nhận MM chém DD chém YYYY Họ tên(Bắt buộc) Tên Trang cuối Số Trường hợp của QuậnSố hồ sơ của bạn nằm ở đầu bất kỳ Thông báo Hành động nào bạn đã nhận được qua thư từ Hạt Contra Costa và trông giống như 1F12345 Nếu bạn không biết trường hợp của mình #, vui lòng cung cấp càng nhiều thông tin càng tốt.Ngày sinh của bạn (DOB)(Bắt buộc) MM chém DD chém YYYY Bạn có Số An sinh Xã hội (SSN) không?(Bắt buộc) Có Không 4 chữ số cuối của SSNĐiện thoại(Bắt buộc)Bạn có địa chỉ email nào không?(Bắt buộc) Có Không Email Nhập Email Xác nhận Email Tải lên(Bắt buộc)Có giới hạn kích thước tệp 2 MB, tối đa 3 lần tải lên mỗi lần gửi Thả tệp tại đây hoặc Chọn file Các loại tệp được chấp nhận: jpg, jpeg, tiff, tif, pdf, gif, png, doc, docx, xls, xlsx, Max. kích thước tập tin: 2 MB, Tối đa. tập tin: 3. Họ tênTrường này là dành cho mục đích xác nhận và phải được giữ nguyên.
