Nền tảng khác "*" Cho biết các lĩnh vực cần thiết Bước 1 of 5 20% Tôi có một sơ hở CalFresh (tem thực phẩm) hoặc trường hợp MediCal:* Tôi hiện có một vụ án đang mở ở Hạt Contra Costa Tôi có một vụ án đang mở bên ngoài Hạt Contra Costa Tôi cần mở một vụ án với Hạt Contra Costa Hãy để chúng tôi giúp bạn nộp đơn: Trực tuyến - Lợi íchCal Điện thoại - (866) 663-3225 Thư - Gửi đơn đăng ký tới VIỆC LÀM VÀ DỊCH VỤ NHÂN LỰC QUẬN COSTA PO BOX 4114 Concord, Ca 94524-9700 Trực tiếp hoặc Trả khách - Gửi đơn đăng ký cạnh tranh của bạn đến một văn phòng quận địa phương Số fax - (925) 228-0310 Quay lại trang trợ giúp Vui lòng liên hệ với quận hiện tại của bạn để được hỗ trợ về trường hợp của bạn. Vui lòng truy cập vào Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California trang web để biết thông tin liên lạc của quận Quay lại trang trợ giúp Sự đồng ý*EHSD sử dụng mã hóa an toàn để đảm bảo quyền riêng tư và bảo vệ dữ liệu của bạn. Bạn sẽ nhận được email xác nhận sau khi gửi thông tin của mình. Dữ liệu bạn gửi qua biểu mẫu này sẽ không có sẵn trên ehsd.org hoặc bất kỳ hệ thống nào có thể truy cập công khai. Tôi đồng ý với chính sách bảo mật. Số xác nhậnThành viên ẩn danhNgày xác nhận #Trường ẩn được sử dụng để định cấu hình đầu ra thẻ hợp nhất ngày thành số xác nhận MM chém DD chém YYYY Họ tên* Tên Họ Số Trường hợp của QuậnSố hồ sơ của bạn nằm ở đầu bất kỳ Thông báo Hành động nào bạn đã nhận được qua thư từ Hạt Contra Costa và trông giống như 1F12345 Nếu bạn không biết trường hợp của mình #, vui lòng cung cấp càng nhiều thông tin càng tốt. Ngày sinh của bạn (DOB)* MM chém DD chém YYYY Bạn có Số An sinh Xã hội (SSN) không?* Có Không 4 chữ số cuối của SSN Điện thoại*Bạn có địa chỉ email nào không?* Có Không E-mail Nhập Email Xác nhận Email Chi tiết thay đổi, đề xuất, yêu cầu hoặc câu hỏi của bạn:*Tôi muốn tải lên một hình ảnh để xác minh sự thay đổi của tôi* Có Không Tải lên (các) hình ảnh của bạn dưới đây:Có giới hạn kích thước tệp 2 MB Thả tệp tại đây hoặc Chọn file Các loại tệp được chấp nhận: jpg, jpeg, gif, png, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, Max. kích thước tập tin: 2 MB, Tối đa. tập tin: 3. Bạn có cần báo cáo thay đổi bổ sung không?* Có Không E-mailTrường này là dành cho mục đích xác nhận và phải được giữ nguyên.
