Повідомити про інші зміни "*"вказує обов'язкові поля Крок 1 of 5 20% Електронна поштаЦе поле для цілей перевірки і повинні бути залишені без змін.У мене відкрито CalFresh (продовольчі талони) або справа MediCal:* У мене є відкрита справа в окрузі Контра-Коста У мене є відкрита справа за межами округу Контра-Коста Мені потрібно відкрити справу з округом Контра-Коста. Дозвольте нам допомогти вам подати заявку: Інтернет - ПеревагиCal Телефон - (866) 663-3225 пошта - Надішліть заявку поштою на адресу ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ ТА СОЦІАЛЬНІ ПОСЛУГИ ОКРУГ КОНТРА КОСТА PO BOX 4114 Конкорд, Каліфорнія 94524-9700 Особисто або з доставкою - Надішліть свою заповнену заявку до місцевий районний офіс факс - (925) 228-0310 Повернутися на сторінку довідки Будь ласка, зверніться до вашого поточного округу за допомогою у вашій справі. Будь ласка, відвідайте Департамент охорони здоров'я Каліфорнії веб-сайт для контактної інформації округу Повернутися на сторінку довідки Згода*EHSD використовує безпечне шифрування для забезпечення вашої конфіденційності та захисту ваших даних. Ви отримаєте підтвердження електронною поштою після надсилання інформації. Дані, які ви надсилаєте через цю форму, не будуть доступні на ehsd.org або в будь-яких загальнодоступних системах. Я погоджуюся з політикою конфіденційності. Номер підтвердженняПід час перегляду форми це поле прихованоДата підтвердження №Приховане поле, яке використовується для налаштування виводу дати злиття у номер підтвердження MM коса риса DD коса риса РРРР ІМ'Я* Ім’я Прізвище Номер справи округуНомер вашої справи знаходиться у верхній частині будь-якого повідомлення про позов, яке ви отримали поштою від округу Контра-Коста, і виглядає так: 1F12345 Якщо ви не знаєте номер вашої справи, будь ласка, надайте якомога більше інформації.Ваша дата народження* MM коса риса DD коса риса РРРР У вас є номер соціального страхування (SSN)?* Так Немає Останні 4 цифри SSN Tel*У вас є адреса електронної пошти?* Так Немає Електронна пошта Введіть e-mail Підтвердити адресу електронної пошти Деталізуйте свою зміну, пропозицію, запит чи запитання:*Я хочу завантажити зображення, щоб підтвердити свої зміни* Так Немає Завантажте свої зображення нижче:Існує обмеження розміру файлу в 2 МБ Перетягніть сюди файли або вибрати файли Прийнятні типи файлів: jpg, jpeg, gif, png, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, Макс. розмір файлу: 2 МБ, Макс. файлів: 3. Чи потрібно повідомляти про додаткову зміну?* Так Немає