Зменшення доходу

"*"вказує обов'язкові поля

Крок 1 of 7

14%

X/Твіттер

Це поле для цілей перевірки і повинні бути залишені без змін.

У мене відкрито CalFresh (продовольчі талони) або справа MediCal:*

У мене є відкрита справа в окрузі Контра-Коста

У мене є відкрита справа за межами округу Контра-Коста

Мені потрібно відкрити справу з округом Контра-Коста.

Дозвольте нам допомогти вам подати заявку:

Інтернет - ПеревагиCal
Телефон - (866) 663-3225
пошта - Надішліть заявку поштою на адресу
ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ ТА СОЦІАЛЬНІ ПОСЛУГИ
ОКРУГ КОНТРА КОСТА
PO BOX 4114
Конкорд, Каліфорнія 94524-9700
Особисто або з доставкою - Надішліть свою заповнену заявку до місцевий районний офіс
факс - (925) 228-0310

Повернутися на сторінку довідки

Будь ласка, зверніться до вашого поточного округу за допомогою у вашій справі.

Будь ласка, відвідайте Департамент охорони здоров'я Каліфорнії веб-сайт для контактної інформації округу

Повернутися на сторінку довідки

Згода*

EHSD використовує безпечне шифрування для забезпечення вашої конфіденційності та захисту ваших даних. Ви отримаєте підтвердження електронною поштою після надсилання інформації. Дані, які ви надсилаєте через цю форму, не будуть доступні на ehsd.org або в будь-яких загальнодоступних системах.

Я погоджуюся з політикою конфіденційності.

Номер підтвердження

Під час перегляду форми це поле приховано

Дата підтвердження №

Приховане поле, яке використовується для налаштування виводу дати злиття у номер підтвердження

MM коса риса DD коса риса РРРР

ЗМІНА ДОХОДУ – Дохід моєї родини ЗМЕНШИВСЯ. Будь ласка, повідомте про зменшення доходу будь-яких членів вашої родини. Це може бути зміна роботи для отримання заробітку або зміна державних виплат для отримання доходу без заробітку.

ІМ'Я*

Ім’я Прізвище

Номер справи округу

Номер вашої справи знаходиться у верхній частині будь-якого повідомлення про позов, яке ви отримали поштою від округу Контра-Коста, і виглядає так: 1F12345
Якщо ви не знаєте номер вашої справи, будь ласка, надайте якомога більше інформації.

Ваша дата народження*

MM коса риса DD коса риса РРРР

У вас є номер соціального страхування (SSN)?*

Так

Немає

Останні 4 цифри SSN

Tel*

У вас є адреса електронної пошти?*

Так

Немає

Електронна пошта

Введіть e-mail Підтвердити адресу електронної пошти

У чому причина зменшення вашого доходу?*

Нижча заробітна плата та/або кількість годин

Звільнитися з роботи

Втратив роботу

Припинено або зменшено державну допомогу (допомога з безробіття UIB, допомога по інвалідності DIB, допомога по соціальному забезпеченню SSA/SSI, загальна допомога тощо)

Інше

Якщо зменшення пов'язане з роботою, яка приблизна кількість відпрацьованих годин на місяць?

У кого таке зниження?*

Яка нова валова сума (включаючи податки, пільги, чайові тощо)?*

Як часто ви отримуєте цей дохід?*

джерело:*

(Хто спричиняє це зниження? Хто ваш роботодавець чи що є суспільною благодійністю?)

Яка була дата початку цієї зміни?

MM коса риса DD коса риса РРРР

Я хочу завантажити зображення, щоб підтвердити свої зміни*

Так

Немає

Завантажте свої зображення нижче:

Існує обмеження розміру файлу в 2 МБ

Перетягніть сюди файли або

Прийнятні типи файлів: jpg, jpeg, tiff, tif, pdf, gif, png, doc, docx, xls, xlsx, Макс. розмір файлу: 2 МБ, Макс. файлів: 3.

Чи потрібно повідомляти про додаткову зміну?*

Так

Немає

Зменшення доходу

Дозвольте нам допомогти вам подати заявку:

Будь ласка, зверніться до вашого поточного округу за допомогою у вашій справі.

ЕГСР

Окружні посилання