I-email ang Aking Manggagawa "*"ay nagpapahiwatig ng kinakailangang mga patlang Hakbang 1 of 5 20% Pahintulot*Gumagamit ang EHSD ng secure na pag-encrypt para matiyak ang iyong privacy at protektahan ang iyong data. Makakatanggap ka ng confirmation e-mail pagkatapos mong isumite ang iyong impormasyon. Ang data na isusumite mo sa pamamagitan ng form na ito ay hindi magiging available sa ehsd.org o anumang mga sistemang naa-access ng publiko. Sumasang-ayon ako sa patakaran sa pagkapribado. Pumili mula sa mga opsyon sa ibaba para sa iyong CalFresh o MediCal case lang:* Kailangan kong magbukas ng kaso sa Contra Costa County Mayroon akong nakabinbin (hindi pa naaprubahan) CalFresh o MediCal application sa Contra Costa County Mayroon akong kasalukuyang bukas CalFresh o kaso ng MediCal sa Contra Costa County Mayroon akong bukas na kaso sa labas ng Contra Costa County Tulungan ka naming mag-apply: Online - Mga BenepisyoCal Telepono – (877) 505-4630 Mail – Mail sa isang application sa TRABAHO AT SERBISYONG TAO BANSA NG COSTA NG CONTRA PO BOX 4114 Concord, Ca 94524-9700 Sa Tao o Pagbaba - I-drop off ang iyong pinagpaligsahan na aplikasyon sa a lokal na opisina ng distrito Fax - (925) 228-0310 Bumalik sa Help Page Mangyaring makipag-ugnayan sa iyong kasalukuyang county para sa tulong sa iyong kaso. Mangyaring bisitahin ang California Department of Heath Care Services website para sa impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng county Bumalik sa Help Page Numero ng PagkumpirmaNakatagoPetsa para sa Kumpirmahin #Nakatagong field na ginamit para i-configure ang output ng mergetag ng petsa sa numero ng kumpirmasyon MM slash DD slash YYYY Pangalan* una Apelyido Numero ng Kaso ng CountyAng numero ng iyong kaso ay matatagpuan sa itaas ng anumang Notice of Action na natanggap mo sa koreo mula sa Contra Costa County at mukhang 1F12345 Kung hindi mo alam ang iyong kaso # mangyaring magbigay ng maraming impormasyon hangga't maaari. Ang Iyong Petsa ng Kapanganakan (DOB)* MM slash DD slash YYYY Mayroon Ka Bang Numero ng Social Security (SSN)?* Oo Hindi Huling 4 na digit ng SSN telepono*Meron ka bang email address?* Oo Hindi Email Ipasok ang Email kumpirmahin ang Email Ano ang pangalan ng iyong manggagawa? kategoryaCalFresh – Katayuan ng Kaso/Natanggap na Liham na pagtatanongCalFresh – Tanong ng SAR7CalFresh – ReCertificationCalFresh – Problema sa BenepisyoCalFresh – Pagpapalit ng EBT CardCalFresh – Ihinto/Kanselahin ang aking mga benepisyoMedi-Cal – Katayuan ng Kaso/Natanggap na Liham na pagtatanongMedi-Cal – Muling PagsisiyasatMedi-Cal – Problema sa Saklaw/BenepisyoMedi-Cal - Medi-Cal/Pagpalit ng BIC CardMedi-Cal – Ihinto/Kanselahin ang aking saklaw o mga benepisyoAno ang gusto mong ipaalam sa iyong manggagawa? Gusto kong mag-upload ng larawan na ipapadala sa aking manggagawa* Oo Hindi I-upload ang iyong (mga) larawan sa ibaba:Mayroong 2MB na limitasyon sa laki ng file at maximum na 3 file sa bawat pagsusumite Drop ang mga file dito o Pumili ng mga file Mga tinatanggap na uri ng file: jpg, jpeg, png, gif, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, Max. laki ng file: 2 MB, Max. mga file: 3. CommentsAng patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.
