Рождение ребенка "*" Указывает на обязательные поля Шаг 1 of 7 14% У меня открытый CalFresh (талоны на питание) или случай MediCal:* У меня есть открытое дело в округе Контра-Коста. У меня открытое дело за пределами округа Контра-Коста. Мне нужно открыть дело в округе Контра Коста. Поможем подать заявку: В сети - ПреимуществаCal Телефон - (866) 663-3225 Почта - Отправьте заявку на почту ЗАНЯТОСТЬ И СФЕРЫ УСЛУГ КОНТРА КОСТА PO BOX 4114 Конкорд, Калифорния 94524-9700 Лично или при выезде - Отправьте готовую заявку на местный районный офис Факс - (925) 228-0310 Вернуться на страницу помощи Пожалуйста, свяжитесь с вашим нынешним округом для получения помощи по вашему делу. Пожалуйста, посетите Департамент здравоохранения Калифорнии сайт контактной информации округа Вернуться на страницу помощи Согласие*EHSD использует безопасное шифрование для обеспечения вашей конфиденциальности и защиты ваших данных. После отправки информации вы получите электронное письмо с подтверждением. Данные, которые вы отправляете через эту форму, не будут доступны на ehsd.org или в других общедоступных системах. Я согласен с политикой конфиденциальности. Номер подтвержденияЭто поле скрыто при просмотре формыДата подтверждения #Скрытое поле, используемое для настройки вывода тега слияния даты в номер подтверждения. ММ слэш ДД слэш ГГГГ Имя* Имя Фамилия Номер дела округаНомер вашего дела указан в верхней части любого уведомления о действии, которое вы получили по почте от округа Контра-Коста, и выглядит как 1F12345. Если вы не знаете номер вашего дела, предоставьте как можно больше информации.Ваша дата рождения (DOB)* ММ слэш ДД слэш ГГГГ Есть ли у вас номер социального страхования (SSN)?* Да Нет Последние 4 цифры SSNТелефон*У вас есть адрес электронной почты?* Да Нет Эл. адрес Введите адрес электронной почты Подтвердите адрес электронной почты Какое полное имя вашего ребенка:* Имя средняя Фамилия Дата рождения вашего ребенка:* ММ слэш ДД слэш ГГГГ Пол вашего ребенка:* M F Как зовут маму малыша?* Имя Фамилия Как зовут отца ребенка? Имя Фамилия Где родился ребенок? (Город и штат)* Город Область ОбластьАлабамаАляскаАмериканское СамоаАризонаАрканзасКалифорнияКолорадоКоннектикутДелавэрокруг КолумбияФлоридаДжорджияГуамГавайиАйдахоИллинойсИндианаАйоваКанзасКентуккиЛуизианаМэнМэрилендМассачусетсМичиганМиннесотаМиссисипиМиссуриМонтанаНебраскаНевадаНью-ГемпширНью-ДжерсиНью-МексикоNew YorkСеверная КаролинаСеверная ДакотаСеверные Марианские островаОгайоОклахомаОрегонПенсильванияПуэрто-РикоРод-АйлендЮжная КаролинаСеверная ДакотаТеннессиТехасЮтаАмериканские Виргинские островаВермонтВиргинияВашингтонЗападная ВирджинияВисконсинВайомингВооруженные силы Северной и Южной АмерикиВооруженные силы ЕвропыВооруженные силы Тихого океана Я хотел бы загрузить изображение, чтобы подтвердить ваши изменения, например свидетельство о рождении и/или карту социального страхования.* Да Нет Загрузите свои изображения ниже:Существует ограничение на размер файла в 2 МБ. Перетащите файлы сюда или Выберите файлы Принимаемые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, макс. размер файла: 2 МБ, Макс. файлы: 3. Вам нужно сообщить о дополнительных изменениях?* Да Нет Эл. адресЭто поле для целей проверки и должны быть оставлены без изменений.
