Напишите моему работнику по электронной почте "*" Указывает на обязательные поля Шаг 1 of 5 20% Согласие*EHSD использует безопасное шифрование для обеспечения вашей конфиденциальности и защиты ваших данных. После отправки информации вы получите электронное письмо с подтверждением. Данные, которые вы отправляете через эту форму, не будут доступны на ehsd.org или в других общедоступных системах. Я согласен с политикой конфиденциальности. Выберите один из вариантов ниже для вашего CalFresh или только в случае MediCal:* Мне нужно открыть дело в округе Контра Коста. У меня есть ожидающий (еще не одобренный) CalFresh или заявление MediCal в округе Контра-Коста у меня текущий открытый CalFresh или случай MediCal в округе Контра-Коста У меня открытое дело за пределами округа Контра-Коста. Поможем подать заявку: В сети - ПреимуществаCal Телефон - (877) 505-4630 Почта - Отправьте заявку на почту ЗАНЯТОСТЬ И СФЕРЫ УСЛУГ КОНТРА КОСТА PO BOX 4114 Конкорд, Калифорния 94524-9700 Лично или при выезде – Отправьте готовую заявку на местный районный офис Факс - (925) 228-0310 Вернуться на страницу помощи Пожалуйста, свяжитесь с вашим нынешним округом для получения помощи по вашему делу. Пожалуйста, посетите Департамент здравоохранения Калифорнии сайт контактной информации округа Вернуться на страницу помощи Номер подтвержденияЭто поле скрыто при просмотре формыДата подтверждения #Скрытое поле, используемое для настройки вывода тега слияния даты в номер подтверждения. ММ слэш ДД слэш ГГГГ Имя* Имя Фамилия Номер дела округаНомер вашего дела указан в верхней части любого уведомления о действии, которое вы получили по почте от округа Контра-Коста, и выглядит как 1F12345. Если вы не знаете номер вашего дела, предоставьте как можно больше информации.Ваша дата рождения (DOB)* ММ слэш ДД слэш ГГГГ Есть ли у вас номер социального страхования (SSN)?* Да Нет Последние 4 цифры SSNТелефон*У вас есть адрес электронной почты?* Да Нет Эл. адрес Введите адрес электронной почты Подтвердите адрес электронной почты Как зовут вашего работника?КатегорияCalFresh – Статус дела/получено письмоCalFresh – Вопрос SAR7CalFresh – Повторная сертификацияCalFresh – Проблема с выгодойCalFresh – Замена карты EBTCalFresh – Остановить/отменить мои льготыMedi-Cal – Статус дела/получено письмоMedi-Cal – Повторное расследованиеMedi-Cal – Проблема покрытия/пособийMedi-Cal – Medi-Cal/Замена карты BICMedi-Cal – Остановить/отменить мое страховое покрытие или льготыЧто бы вы хотели донести до своего работника? Я хотел бы загрузить изображение для отправки моему работнику* Да Нет Загрузите свои изображения ниже:Ограничение на размер файла составляет 2 МБ, максимум 3 файла на заявку. Перетащите файлы сюда или Выберите файлы Принимаемые типы файлов: jpg, jpeg, png, gif, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, макс. размер файла: 2 МБ, Макс. файлы: 3. Эл. адресЭто поле для целей проверки и должны быть оставлены без изменений.
