Загрузить документы Шаг 1 of 4 25% Согласие(обязательно)EHSD использует безопасное шифрование для обеспечения вашей конфиденциальности и защиты ваших данных. После отправки информации вы получите электронное письмо с подтверждением. Данные, которые вы отправляете через эту форму, не будут доступны на ehsd.org или в других общедоступных системах. Я согласен с политикой конфиденциальности. Выберите один из вариантов ниже для вашего CalFresh или только в случае MediCal:(обязательно) Мне нужно открыть дело в округе Контра Коста. У меня есть ожидающий (еще не одобренный) CalFresh или заявление MediCal в округе Контра-Коста у меня текущий открытый CalFresh или случай MediCal в округе Контра-Коста У меня открытое дело за пределами округа Контра-Коста. Поможем подать заявку: В сети - ПреимуществаCal Телефон - (866) 663-3225 Почта - Отправьте заявку на почту ЗАНЯТОСТЬ И СФЕРЫ УСЛУГ КОНТРА КОСТА PO BOX 4114 Конкорд, Калифорния 94524-9700 Лично или при выезде – Отправьте готовую заявку на местный районный офис Факс - (925) 228-0310 Вернуться на страницу помощи Пожалуйста, свяжитесь с вашим нынешним округом для получения помощи по вашему делу. Пожалуйста, посетите Департамент здравоохранения Калифорнии сайт контактной информации округа Вернуться на страницу помощи Номер подтвержденияЭто поле скрыто при просмотре формыДата подтверждения #Скрытое поле, используемое для настройки вывода тега слияния даты в номер подтверждения. ММ слэш ДД слэш ГГГГ Имя(обязательно) Имя Фамилия Номер дела округаНомер вашего дела указан в верхней части любого уведомления о действии, которое вы получили по почте от округа Контра-Коста, и выглядит как 1F12345. Если вы не знаете номер вашего дела, предоставьте как можно больше информации.Ваша дата рождения (DOB)(обязательно) ММ слэш ДД слэш ГГГГ Есть ли у вас номер социального страхования (SSN)?(обязательно) Да Нет Последние 4 цифры SSNТелефон(обязательно)У вас есть адрес электронной почты?(обязательно) Да Нет Эл. адрес Введите адрес электронной почты Подтвердите адрес электронной почты Загрузить файл(обязательно)Размер файла ограничен 2 МБ, максимум 3 загрузки на одну заявку. Перетащите файлы сюда или Выберите файлы Принимаемые типы файлов: jpg, jpeg, tiff, tif, pdf, gif, png, doc, docx, xls, xlsx, макс. размер файла: 2 МБ, Макс. файлы: 3. Эл. адресЭто поле для целей проверки и должны быть оставлены без изменений.
