소득 감소 "*"는 필수 필드를 나타냅니다. 단계 1 of 7 14% 나는 열려있는 CalFresh (푸드 스탬프) 또는 MediCal 케이스:* 현재 콘트라 코스타 카운티에 진행 중인 케이스가 있습니다. 콘트라 코스타 카운티 외부에 진행 중인 케이스가 있습니다. 콘트라 코스타 카운티에 케이스를 열어야 합니다 신청을 도와드리겠습니다: 온라인- 혜택Cal 전화 - (866) 663-3225 메일- 다음 주소로 신청서를 우편으로 보내주세요. 고용 및 인적 서비스 콘트라 코스타 카운티 PO BOX 4114 콩코드, 캘리포니아 94524-9700 직접 방문 또는 방문 - 완성된 신청서를 다음 장소에 제출하세요. 지방자치단체 팩스 - (925) 228-0310 도움말 페이지로 돌아가기 귀하의 사건에 대한 도움이 필요하면 현재 카운티에 문의하십시오. Windows XNUMX 또는 기타 운영 체제에 대한 자세한 내용은 캘리포니아 건강 관리 서비스부 카운티 연락처 정보 웹사이트 도움말 페이지로 돌아가기 동의*EHSD는 보안 암호화를 사용하여 개인 정보를 보호하고 데이터를 보호합니다. 정보를 제출한 후 확인 이메일을 받게 됩니다. 이 양식을 통해 제출한 데이터는 ehsd.org 또는 공개적으로 접근 가능한 시스템에서 사용할 수 없습니다. 개인 정보 보호 정책에 동의합니다. 확인 번호이 필드는 양식을 볼 때 숨겨집니다.확인 날짜 #날짜 병합 태그 출력을 확인 번호로 구성하는 데 사용되는 숨겨진 필드 MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 소득 변화 – 내 가계 소득이 감소했습니다. 귀하의 가구 구성원 중 감소한 사람이 있으면 신고해 주십시오. 이는 소득에 대한 고용 변경 또는 불로 소득에 대한 공공 혜택의 변경일 수 있습니다.성함* 먼저, 성 카운티 사건 번호귀하의 사건 번호는 콘트라 코스타 카운티로부터 우편으로 받은 조치 통지서 상단에 있으며 1F12345와 같습니다. 귀하의 사례 번호를 모르는 경우 최대한 많은 정보를 제공해 주시기 바랍니다.생년월일(DOB)* MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 사회보장번호(SSN)가 있습니까?* 가능 아니 주민등록번호 마지막 4자리연락처 *이메일 주소가 있나요?* 가능 아니 이메일 이메일 입력 이메일 재 확인 귀하의 소득이 감소하는 원인은 무엇입니까?* 낮은 임금 및/또는 근무 시간 직장을 그만두다 실직 공공 혜택 종료 또는 감소(실업 UIB, 장애 DIB, 사회 보장 SSA/SSI, 일반 지원 등) 기타 직업 기반으로 인해 감소한 경우 월간 근무 시간은 대략 얼마나 됩니까?누가 이런 감소를 겪고 있나요?* 새로운 총 금액(세금, 혜택, 팁 등 포함)은 얼마입니까?*귀하는 이 소득을 얼마나 자주 받습니까?*시간별매일주간격주로월간 회원기타 출처:*(이 감소의 원인은 누구입니까? 귀하의 고용주는 누구이며 공공 혜택은 무엇입니까?)이 변경 사항이 시작된 날짜는 언제입니까? MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 변경사항을 확인하기 위해 이미지를 업로드하고 싶습니다.* 가능 아니 아래에 이미지를 업로드하세요.2MB 파일 크기 제한이 있습니다 여기에 파일을 떨어 뜨리거나 파일 선택 허용되는 파일 형식: jpg, jpeg, tiff, tif, pdf, gif, png, doc, docx, xls, xlsx, Max. 파일 크기: 2MB, 최대. 파일: 3. 추가 변경 사항을 보고해야 합니까?* 가능 아니 코멘트이 필드는 검증 목적이며 변하지 남아 있어야합니다.
