Formulaire de référence à un administrateur public Date(Requis)Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nom du défunt(Requis) Prénom Milieu Nom de famille L'adresse du domicile(Requis) Adresse de rue Adresse Civique Ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa AméricainesAndorreAngolaAnguillaAntarcticaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadosLa BiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudaBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie HerzégovineBotswanaÎle BouvetBresilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineL'île de noëlÎles CocosColombieComoresCongoCongo, République démocratique dules Îles CookCosta RicaCroatieCubaCuracaoChypreRépublique tchèqueCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEswatiniÉthiopieles îles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuinée FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGeorgiaAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésiel'IranIrakIrelandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée, République populaire démocratique deCorée, République deKoweitKirghizistanRépublique démocratique populaire laoLettonieLebanonLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallLa MartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNew ZealandNicaraguaNigerNigériaNiueÎle NorfolkMacédoine du NordÎles Mariannes du NordNorvegeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRoumanieFédération RusseRwandaRéunionSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeSaudi ArabiaSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieLes îles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et les îles Sandwich du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuède SuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluTurquieÎles mineures éloignées des États-Unisl'OugandaUkraineUAERoyaume-UniUSAUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniques,Virgin Islands, USWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Iles Aland Pays Sans abri Oui Non Localisation des clés de résidence Date de naissance(Requis)Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu de naissanceLe nom du père Prénom Nom de famille Nom de la mère (jeune fille) Prénom Nom de famille Date de décès(Requis)Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu du décès Numéro de sécurité sociale(Requis)Le statut marital ;Le statut marital ;SimpleMariéDivorcéVeufSéparéPartenariat nationalRaceRelations sexuellesRelations sexuellesMasculinfemmeNon binaireÂgeLe sexe n'est pas répertoriéVétéran Oui Non BrancheBrancheAir ForceArméeGarde côtièreMarine CorpsMarineForce de l'espaceDes papiers de VA ? Oui Non Le défunt avait-il un testament/une fiducie ? Oui Non Exécuteur/FiduciaireLe défunt avait-il une directive préalable en matière de soins de santé ? Oui Non AgentLe défunt avait-il un contrat funéraire préalable ? Oui Non Détails du contrat funéraire : Date d'admission dans votre établissementMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Admis de (si de SNF, nom de la liste, adresse et numéro de téléphone)(Requis)Emplacement actuel du corps(Requis)Fournissez un bref historique des événements ayant conduit à la référence :(Requis) PLUS PROCHE PARENT – AMIS – AUTRES CONTACTSNom Prénom Nom de famille Lien familialAdresse Adresse de rue Adresse Civique Ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa AméricainesAndorreAngolaAnguillaAntarcticaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadosLa BiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudaBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie HerzégovineBotswanaÎle BouvetBresilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineL'île de noëlÎles CocosColombieComoresCongoCongo, République démocratique dules Îles CookCosta RicaCroatieCubaCuracaoChypreRépublique tchèqueCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEswatiniÉthiopieles îles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuinée FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGeorgiaAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésiel'IranIrakIrelandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée, République populaire démocratique deCorée, République deKoweitKirghizistanRépublique démocratique populaire laoLettonieLebanonLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallLa MartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNew ZealandNicaraguaNigerNigériaNiueÎle NorfolkMacédoine du NordÎles Mariannes du NordNorvegeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRoumanieFédération RusseRwandaRéunionSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeSaudi ArabiaSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieLes îles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et les îles Sandwich du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuède SuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluTurquieÎles mineures éloignées des États-Unisl'OugandaUkraineUAERoyaume-UniUSAUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniques,Virgin Islands, USWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Iles Aland Pays Téléphone Nom Prénom Nom de famille Lien familialAdresse Adresse de rue Adresse Civique Ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa AméricainesAndorreAngolaAnguillaAntarcticaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadosLa BiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudaBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie HerzégovineBotswanaÎle BouvetBresilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineL'île de noëlÎles CocosColombieComoresCongoCongo, République démocratique dules Îles CookCosta RicaCroatieCubaCuracaoChypreRépublique tchèqueCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEswatiniÉthiopieles îles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuinée FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGeorgiaAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésiel'IranIrakIrelandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée, République populaire démocratique deCorée, République deKoweitKirghizistanRépublique démocratique populaire laoLettonieLebanonLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallLa MartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNew ZealandNicaraguaNigerNigériaNiueÎle NorfolkMacédoine du NordÎles Mariannes du NordNorvegeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRoumanieFédération RusseRwandaRéunionSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeSaudi ArabiaSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieLes îles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et les îles Sandwich du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuède SuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluTurquieÎles mineures éloignées des États-Unisl'OugandaUkraineUAERoyaume-UniUSAUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniques,Virgin Islands, USWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Iles Aland Pays Téléphone PROPRIÉTÉBiens fonciers Propre Louer PropriétaireTéléphone Véhicule Oui Non AnnéeMarqueModèleEmplacement du véhiculeVotre établissement détient-il des biens personnels ?(Requis) Oui Non Détails des biens personnels :Existe-t-il un fonds en fiducie dans votre établissement ou dans un autre établissement ? Oui Non Emplacement et montant du fonds fiduciaireDOCUMENTATION DE RECHERCHE DU PLUS PROCHE PARENT (précisez qui a été contacté, quand il a été contacté et ce qu'il a dit) :(Requis) INFORMATIONS SUR LA PARTIE RÉFÉRENTENom de l'installation:(Requis)Adresse(Requis) Adresse de rue Adresse Civique Ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa AméricainesAndorreAngolaAnguillaAntarcticaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadosLa BiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudaBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie HerzégovineBotswanaÎle BouvetBresilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineL'île de noëlÎles CocosColombieComoresCongoCongo, République démocratique dules Îles CookCosta RicaCroatieCubaCuracaoChypreRépublique tchèqueCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEswatiniÉthiopieles îles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuinée FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGeorgiaAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésiel'IranIrakIrelandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée, République populaire démocratique deCorée, République deKoweitKirghizistanRépublique démocratique populaire laoLettonieLebanonLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallLa MartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNew ZealandNicaraguaNigerNigériaNiueÎle NorfolkMacédoine du NordÎles Mariannes du NordNorvegeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRoumanieFédération RusseRwandaRéunionSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeSaudi ArabiaSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieLes îles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et les îles Sandwich du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuède SuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluTurquieÎles mineures éloignées des États-Unisl'OugandaUkraineUAERoyaume-UniUSAUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniques,Virgin Islands, USWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Iles Aland Pays Nom(Requis) Prénom Nom de famille Titre(Requis)Téléphone (Requis)Fax (Requis)
