La naissance d'un enfant "*" indique les champs obligatoires étapes 1 of 7 14% j'ai une ouverture CalFresh (bons alimentaires) ou étui MediCal :* J'ai un dossier actuellement ouvert dans le comté de Contra Costa J'ai un dossier ouvert en dehors du comté de Contra Costa Je dois ouvrir un dossier auprès du comté de Contra Costa Laissez-nous vous aider à postuler : En ligne - AvantagesCal Téléphone - (866) 663-3225 Mail - Envoyez une candidature par courrier à EMPLOI ET SERVICES HUMAINS COMTÉ DE CONTRA COSTA PO BOX 4114 Concord, Californie 94524-9700 En personne ou en dépôt - Déposez votre candidature dûment complétée à un bureau de district local Télécopie - (925) 228-0310 Revenir à la page d'aide Veuillez contacter votre comté actuel pour obtenir de l'aide concernant votre cas. S'il vous plaît visitez le Département des services de soins de santé de Californie site Internet pour les coordonnées du comté Revenir à la page d'aide Consentement *EHSD utilise un cryptage sécurisé pour garantir votre confidentialité et protéger vos données. Vous recevrez un e-mail de confirmation après avoir soumis vos informations. Les données que vous soumettez via ce formulaire ne seront pas disponibles sur ehsd.org ou sur tout système accessible au public. J'accepte la politique de confidentialité. Numéro de confirmationcachéDate de confirmation #Champ masqué utilisé pour configurer la sortie du mergetag de date vers le numéro de confirmation MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Nom* Prénom Nom de famille Numéro de dossier du comtéVotre numéro de dossier se trouve en haut de tout avis d'action que vous avez reçu par la poste du comté de Contra Costa et ressemble à 1F12345. Si vous ne connaissez pas votre numéro de cas, veuillez fournir autant d'informations que possible. Votre date de naissance (DOB)* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Avez-vous un numéro de sécurité sociale (SSN) ?* Oui Non Les 4 derniers chiffres du SSN Téléphone*As-tu une adresse e-mail?* Oui Non Email Votre adresse de courriel Confirmez votre adresse de courriel Quel est le nom complet de votre bébé :* Prénom Milieu Nom de famille La date de naissance de votre bébé :* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Le sexe de votre bébé :* Homme Femme Comment s'appelle la mère du bébé ?* Prénom Nom de famille Quel est le nom du père du bébé ? Prénom Nom de famille Où est né le bébé ? (Ville et État)* Ville Région RégionAlabamaAlaskaSamoa AméricainesArizonaArkansasCalifornieColoradoConnecticutDelawareDistrict de ColombieFlorideÉtat de la GeorgieGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianeMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNouveau MexiqueNew YorkCaroline du NordDakota du nordÎles Mariannes du NordOhioOklahomaOregonPennsylvaniePorto RicoRhode IslandCaroline du SudDakota du SudTennesseeTexasUtahÎles Vierges américainesVermontVirginieWashingtonVirginie de l'OuestWisconsinWyomingForces Armées AméricainesForces armées EuropeForces armées du Pacifique Je souhaite télécharger une image pour vérifier votre changement, comme un acte de naissance et/ou une carte de sécurité sociale.* Oui Non Téléchargez votre (vos) image(s) ci-dessous :Il existe une limite de taille de fichier de 2 Mo Déposer des fichiers ici ou Sélectionnez les fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, Max. taille du fichier : 2 Mo, Max. fichiers : 3. Devez-vous signaler un changement supplémentaire ?* Oui Non CommentairesCe champ est à des fins de validation et devrait être laissé inchangé.
