اسناد را بارگذاری کنید گام 1 of 4 ٪۱۰۰ فیس بوکاین درست است برای مقاصد اعتبار و باید بدون تغییر باقی مانده است.رضایت(ضروری)EHSD از رمزگذاری ایمن برای تضمین حریم خصوصی و محافظت از دادههای شما استفاده میکند. پس از ارسال اطلاعات، یک ایمیل تأیید دریافت خواهید کرد. دادههایی که از طریق این فرم ارسال میکنید، در ehsd.org یا هیچ سیستم عمومی دیگری در دسترس نخواهد بود. من با سیاست حفظ حریم خصوصی موافقم. از بین گزینههای زیر برای خود انتخاب کنید CalFresh یا فقط پرونده MediCal:(ضروری) من باید یه پرونده تو کانترا کوستا کانتی باز کنم من یک درخواست در حال بررسی دارم (هنوز تایید نشده) CalFresh یا درخواست MediCal در شهرستان کنترا کوستا من یک حساب کاربری باز دارم CalFresh یا پرونده پزشکی در شهرستان کنترا کوستا من یک پرونده باز در خارج از شهرستان کنترا کوستا دارم. بگذارید در درخواست دادن به شما کمک کنیم: آنلاین - BenefitsCal تلفن - (866) 663-3225 پست الکترونیکی – ارسال درخواست از طریق پست به اشتغال و خدمات انسانی شهرستان کنترا کوستا PO Box 4114 کنکورد، کالیفرنیا ۹۴۵۲۴-۹۷۰۰ حضوری یا تحویل حضوری - درخواست رقابتی خود را به یک دفتر منطقه محلی فکس – (925) 228-0310 بازگشت به صفحه راهنما لطفا برای دریافت کمک در مورد پرونده خود با شهرستان فعلی خود تماس بگیرید. لطفا از اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی کالیفرنیا وبسایت برای اطلاعات تماس شهرستان بازگشت به صفحه راهنما شماره تأییداین فیلد هنگام مشاهده فرم مخفی می شودتاریخ برای تایید #فیلد مخفی مورد استفاده برای پیکربندی خروجی ادغام تاریخ به شماره تأیید اس ام اس اس اس اس اس اس سالی نام(ضروری) نام خانوادگی نام شماره پرونده شهرستانشماره پرونده شما در بالای هر اطلاعیه اقدامی که از طریق پست از شهرستان کنترا کوستا دریافت کردهاید، قرار دارد و به شکل 1F12345 است. اگر از پرونده خود اطلاعی ندارید، لطفاً تا حد امکان اطلاعات ارائه دهید.تاریخ تولد شما (DOB)(ضروری) اس ام اس اس اس اس اس اس سالی آیا شماره تأمین اجتماعی (SSN) دارید؟(ضروری) بله نه چهار رقم آخر شماره تأمین اجتماعی (SSN)شماره تماس (ضروری)آیا آدرس ایمیل دارید؟(ضروری) بله نه پست الکترونیک پست الکترونیکی خود را وارد نمایید ایمیل تایید ارسال فایل(ضروری)محدودیت حجم فایل ۲ مگابایت است، حداکثر ۳ آپلود برای هر ارسال. رها کردن فایل ها در اینجا و یا فایل را انتخاب کنید انواع فایلهای مجاز: jpg، jpeg، tiff، tif، pdf، gif، png، doc، docx، xls، xlsx، حداکثر حجم فایل: ۲ مگابایت، حداکثر تعداد فایل: ۳.
