Formulario de referencia de administrador público Fecha(obligatorio)Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año 2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del difunto(obligatorio) Nombre Ed. Media Apellido Dirección del domicilio(obligatorio) Dirección Dirección Dos Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnUbicación: CanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosUbicación: ColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookUbicación: Costa RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeColombiaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHonduras香港HungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeARABIA SAUDITASenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Sin hogar Sí No Ubicación de las llaves de la residencia Fecha de nacimiento(obligatorio)Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año 2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lugar de nacimiento Nombre del Padre Nombre Apellido Nombre de la madre (de soltera) Nombre Apellido Fecha de muerte(obligatorio)Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año 2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lugar de la muerte Número de seguridad social(obligatorio) Estado civilEstado civilIndividualCasadoDivorciadoViudoSeparadoAsociacion Domestica / Pareja de HechoCarrera SexoSexoMasculinoFemeninoNo binarioSin género o Tercer sexoEl género no aparece en la lista.Veterano Sí No RamaRamaFuerza AéreaEjércitoGuardacostasMarine CorpsAzulFuerza espacial¿Algún documento de VA? Sí No ¿Tenía el difunto un testamento/fideicomiso? Sí No Ejecutor/Fiduciario ¿Tenía el difunto una directiva anticipada de atención médica? Sí No Agente ¿Tenía el difunto un contrato funerario previo a la necesidad? Sí No Detalles del contrato funerario: Fecha de ingreso a sus instalacionesMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año 2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Admitido desde (si es del SNF, indique el nombre, la dirección y el número de teléfono)(obligatorio)Ubicación actual del cuerpo(obligatorio) Proporcione una breve historia de los eventos que llevaron a la derivación:(obligatorio) FAMILIARES MÁS PRÓXIMAS – AMIGOS – OTROS CONTACTOSNombre Nombre Apellido Relación familiar Dirección Dirección Dirección Dos Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnUbicación: CanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosUbicación: ColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookUbicación: Costa RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeColombiaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHonduras香港HungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeARABIA SAUDITASenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País TeléfonoNombre Nombre Apellido Relación familiar Dirección Dirección Dirección Dos Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnUbicación: CanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosUbicación: ColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookUbicación: Costa RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeColombiaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHonduras香港HungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeARABIA SAUDITASenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Teléfono PROPIEDADESPropiedad real Propia Renta Dueño TeléfonoVehículo Sí No Año Haz Modelo Ubicación del vehículo ¿Sus instalaciones tienen alguna propiedad personal?(obligatorio) Sí No Detalles de propiedad personal:¿Existe un fondo fiduciario en su instalación o en otra instalación? Sí No Ubicación y monto del fondo fiduciarioDOCUMENTACIÓN DE BÚSQUEDA DE FAMILIARES (especifique quién fue contactado, cuándo fue contactado y qué dijo):(obligatorio) INFORMACIÓN DE LA PARTE REFERENTENombre de la instalación:(obligatorio) Dirección(obligatorio) Dirección Dirección Dos Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnUbicación: CanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosUbicación: ColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookUbicación: Costa RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeColombiaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHonduras香港HungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeARABIA SAUDITASenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Nombre(obligatorio) Nombre Apellido Título(obligatorio) Teléfono(obligatorio)Fax(obligatorio)
