El nacimiento de un niño "*" indica los campos obligatorios paso 1 de 7 14% Tengo un abierto CalFresh (cupones de alimentos) o caso de MediCal:* Tengo un caso abierto actualmente en el condado de Contra Costa. Tengo un caso abierto fuera del condado de Contra Costa Necesito abrir un caso con el condado de Contra Costa Permítanos ayudarle a aplicar: En línea - BeneficiosCal Teléfono - (866) 663-3225 Correo - Envíe una solicitud por correo a EMPLEO Y SERVICIOS HUMANOS CONDADO DE CONTRA COSTA PO BOX 4114 Concordia, California 94524-9700 En persona o dejar - Entregue su solicitud completa a un oficina del distrito local fax- (925) 228-0310 Volver a la página de ayuda Comuníquese con su condado actual para obtener ayuda con su caso. Por favor visite la página web de los Departamento de Servicios de Atención Médica de California sitio web para información de contacto del condado Volver a la página de ayuda Consentimiento*EHSD utiliza cifrado seguro para garantizar su privacidad y proteger sus datos. Recibirá un correo electrónico de confirmación después de enviar su información. Los datos que envíe a través de este formulario no estarán disponibles en ehsd.org ni en ningún sistema de acceso público. Acepto la política de privacidad. Número de confirmaciónOcultoFecha para confirmar #Campo oculto utilizado para configurar la salida de la fecha de la etiqueta combinada al número de confirmación MM barra diagonal DD barra AAAA Nombre* Nombre Apellido Número de caso del condadoSu número de caso se encuentra en la parte superior de cualquier Aviso de acción que haya recibido por correo del condado de Contra Costa y se parece a 1F12345. Si no conoce su número de caso, proporcione la mayor cantidad de información posible. Su fecha de nacimiento (DOB)* MM barra diagonal DD barra AAAA ¿Tiene un número de seguro social (SSN)?* Sí No Los últimos 4 dígitos del número de Seguro Social Teléfono*¿Tienes dirección de correo electrónico?* Sí No Correo electrónico Correo electrónico Confirme el correo electrónico ¿Cuál es el nombre completo de tu bebé?* Nombre Ed. Media Apellido La fecha de nacimiento de su bebé:* MM barra diagonal DD barra AAAA El sexo de tu bebé:* Masculino Femenino ¿Cómo se llama la madre del bebé?* Nombre Apellido ¿Cómo se llama el padre del bebé? Nombre Apellido ¿Dónde nació el bebé? (Estado de la Ciudad)* Ciudad Estado EstadoAlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCalifornia.ColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawáiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipiMissouriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaDakota del SurTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Me gustaría subir una imagen para verificar su cambio, como acta de nacimiento y/o tarjeta de seguro social* Sí No Sube tu(s) imagen(es) a continuación:Hay un límite de tamaño de archivo de 2 MB Seleccione una imagen Seleccione archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, gif, png, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, Max. Tamaño de archivo: 2 MB, máx. archivos: 3. ¿Necesita informar un cambio adicional?* Sí No ComentariosEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.
