Disminución de los ingresos "*" indica los campos obligatorios paso 1 de 7 14% Tengo un abierto CalFresh (cupones de alimentos) o caso de MediCal:* Tengo un caso abierto actualmente en el condado de Contra Costa. Tengo un caso abierto fuera del condado de Contra Costa Necesito abrir un caso con el condado de Contra Costa Permítanos ayudarle a aplicar: En línea - BeneficiosCal Teléfono - (866) 663-3225 Correo - Envíe una solicitud por correo a EMPLEO Y SERVICIOS HUMANOS CONDADO DE CONTRA COSTA PO BOX 4114 Concordia, California 94524-9700 En persona o dejar - Entregue su solicitud completa a un oficina del distrito local fax- (925) 228-0310 Volver a la página de ayuda Comuníquese con su condado actual para obtener ayuda con su caso. Por favor visite la página web de los Departamento de Servicios de Atención Médica de California sitio web para información de contacto del condado Volver a la página de ayuda Consentimiento*EHSD utiliza cifrado seguro para garantizar su privacidad y proteger sus datos. Recibirá un correo electrónico de confirmación después de enviar su información. Los datos que envíe a través de este formulario no estarán disponibles en ehsd.org ni en ningún sistema de acceso público. Acepto la política de privacidad. Número de confirmaciónOcultoFecha para confirmar #Campo oculto utilizado para configurar la salida de la fecha de la etiqueta combinada al número de confirmación MM barra diagonal DD barra AAAA CAMBIO EN LOS INGRESOS: Los ingresos de mi hogar han DISMINUIDO. Informe una disminución para cualquier miembro de su hogar. Esto podría ser un cambio de empleo por ingresos o un cambio a beneficios públicos por ingresos no derivados del trabajo.Nombre* Nombre Apellido Número de caso del condadoSu número de caso se encuentra en la parte superior de cualquier Aviso de acción que haya recibido por correo del condado de Contra Costa y se parece a 1F12345. Si no conoce su número de caso, proporcione la mayor cantidad de información posible. Su fecha de nacimiento (DOB)* MM barra diagonal DD barra AAAA ¿Tiene un número de seguro social (SSN)?* Sí No Los últimos 4 dígitos del número de Seguro Social Teléfono*¿Tienes dirección de correo electrónico?* Sí No Correo electrónico Correo electrónico Confirme el correo electrónico ¿Cuál es la causa de su disminución de ingresos?* Salarios y/u horas más bajos Dejar un trabajo Perdí un trabajo Beneficio público finalizado o disminuido (UIB de Desempleo, DIB de Invalidez, Seguro Social SSA/SSI, Asistencia General, etc.) Otro Si la disminución proviene de una fuente laboral, ¿cuál es el número aproximado de horas trabajadas por mes? ¿Quién está teniendo esta disminución?* ¿Cuál es el nuevo monto bruto (incluidos impuestos, beneficios, propinas, etc.)*¿Con qué frecuencia recibe estos ingresos?*Cada horaDiarioSemanalCualquier otra semanaMensualesOtro Fuente:*(¿Quién te está provocando esta disminución? ¿Quién es tu empleador o cuál es el Beneficio Público?) ¿Cuál fue la fecha de inicio de este cambio? MM barra diagonal DD barra AAAA Me gustaría subir una imagen para verificar mi cambio.* Sí No Sube tu(s) imagen(es) a continuación:Hay un límite de tamaño de archivo de 2 MB Seleccione una imagen Seleccione archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, tiff, tif, pdf, gif, png, doc, docx, xls, xlsx, Max. Tamaño de archivo: 2 MB, máx. archivos: 3. ¿Necesita informar un cambio adicional?* Sí No TeléfonoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.
