Envíe un correo electrónico a mi trabajador "*" Indica los campos obligatorios Paso 1 de 5 20% Consentimiento*EHSD utiliza cifrado seguro para garantizar su privacidad y proteger sus datos. Recibirá un correo electrónico de confirmación después de enviar su información. Los datos que envíe a través de este formulario no estarán disponibles en ehsd.org ni en ningún sistema de acceso público. Acepto la política de privacidad. Elija entre las siguientes opciones para su CalFresh o caso de MediCal únicamente:* Necesito abrir un caso con el condado de Contra Costa Tengo un pendiente (aún no aprobado) CalFresh o solicitud de MediCal en el condado de Contra Costa tengo un abierto actual CalFresh o caso de MediCal en el condado de Contra Costa Tengo un caso abierto fuera del condado de Contra Costa Permítanos ayudarle a aplicar: En línea - BeneficiosCal Teléfono - (877) 505-4630 Correo - Envíe una solicitud por correo a EMPLEO Y SERVICIOS HUMANOS CONDADO DE CONTRA COSTA PO BOX 4114 Concordia, California 94524-9700 En persona o dejar – Entregue su solicitud completa a un oficina del distrito local Fax - (925) 228-0310 Volver a la página de ayuda Comuníquese con su condado actual para obtener ayuda con su caso. Por favor visite la página web de los Departamento de Servicios de Atención Médica de California sitio web para información de contacto del condado Volver a la página de ayuda Número de confirmaciónEste campo está oculto al visualizar el formulario.Fecha para confirmar #Campo oculto utilizado para configurar la salida de la fecha de la etiqueta combinada al número de confirmación MM barra diagonal DD barra AAAA Nombre* Nombre de pila Apellido Número de caso del condadoSu número de caso se encuentra en la parte superior de cualquier Aviso de acción que haya recibido por correo del condado de Contra Costa y se parece a 1F12345. Si no conoce su número de caso, proporcione la mayor cantidad de información posible.Su fecha de nacimiento (DOB)* MM barra diagonal DD barra AAAA ¿Tiene un número de seguro social (SSN)?* Sí No Los últimos 4 dígitos del número de Seguro SocialTeléfono*¿Tienes dirección de correo electrónico?* Sí No Correo electrónico Correo electrónico Confirma el correo electrónico ¿Cómo se llama su trabajador?CategoríaCalFresh – Consulta sobre el estado del caso/carta recibidaCalFresh – Pregunta SAR7CalFresh – RecertificaciónCalFresh – Problema de beneficiosCalFresh – Reemplazo de tarjeta EBTCalFresh – Detener/Cancelar mis beneficiosMedi-Cal – Consulta sobre el estado del caso/carta recibidaMedi-Cal – ReinvestigaciónMedi-Cal – Problema de cobertura/beneficioMedi-Cal – Medi-Cal/Reemplazo de tarjeta BICMedi-Cal – Detener/Cancelar mi cobertura o beneficios¿Qué le gustaría comunicar a su trabajador? Me gustaría subir una imagen para enviársela a mi trabajador.* Sí No Sube tu(s) imagen(es) a continuación:Hay un límite de tamaño de archivo de 2 MB y un máximo de 3 archivos por envío. Selecciona una imagen Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, gif, pdf, tif, tiff, doc, docx, xls, xlsx, Max. Tamaño de archivo: 2 MB, máx. archivos: 3. Correo electrónicoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.