Formulario de referencia de administrador público Fecha(Obligatorio)MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año Año 20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del difunto(Obligatorio) Nombre Segundo Nombre Apellido Domicilio(Obligatorio) Dirección Dirección línea 2 Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNueva CaledoniaNew ZealandNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistanPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deThailandTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUnited StatesUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Sin hogar Sí No Ubicación de las llaves de la residencia Fecha de nacimiento(Obligatorio)MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año Año 20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lugar de nacimientoNombre del Padre Nombre Apellido Nombre de la madre (de soltera) Nombre Apellido Fecha de muerte(Obligatorio)MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año Año 20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lugar de la muerte Número de seguro social(Obligatorio)Estado civilEstado civilIndividualCasadoDivorciadoViudoSeparadoAsociacion Domestica / Pareja de HechoRazaSexoSexoHombreMujerNo binarioSin género o Tercer sexoEl género no aparece en la lista.Veterano Sí No RamaRamaFuerza AéreaEjércitoGuardacostasMarine CorpsAzulFuerza espacial¿Algún documento de VA? Sí No ¿Tenía el difunto un testamento/fideicomiso? Sí No Ejecutor/Fiduciario¿Tenía el difunto una directiva anticipada de atención médica? Sí No Agente¿Tenía el difunto un contrato funerario previo a la necesidad? Sí No Detalles del contrato funerario: Fecha de ingreso a sus instalacionesMesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año Año 20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Admitido desde (si es del SNF, indique el nombre, la dirección y el número de teléfono)(Obligatorio)Ubicación actual del cuerpo(Obligatorio)Proporcione una breve historia de los eventos que llevaron a la derivación:(Obligatorio) FAMILIARES MÁS PRÓXIMAS – AMIGOS – OTROS CONTACTOSNombre Nombre Apellido Relación familiarDirección Dirección Dirección línea 2 Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNueva CaledoniaNew ZealandNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistanPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deThailandTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUnited StatesUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Número de teléfonoNombre Nombre Apellido Relación familiarDirección Dirección Dirección línea 2 Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNueva CaledoniaNew ZealandNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistanPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deThailandTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUnited StatesUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Número de teléfono PROPIEDADESPropiedad real Propia Alquilar DueñoNúmero de teléfonoCuenta de depósito en garantía Sí No Año HazModeloUbicación del vehículo¿Sus instalaciones tienen alguna propiedad personal?(Obligatorio) Sí No Detalles de propiedad personal:¿Existe un fondo fiduciario en su instalación o en otra instalación? Sí No Ubicación y monto del fondo fiduciarioDOCUMENTACIÓN DE BÚSQUEDA DE FAMILIARES (especifique quién fue contactado, cuándo fue contactado y qué dijo):(Obligatorio) INFORMACIÓN DE LA PARTE REFERENTENombre de la instalación:(Obligatorio)Dirección(Obligatorio) Dirección Dirección línea 2 Ciudad Estado Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusia BélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepublica ChecaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, Republica deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgomacaoMadagascarMalauiMalaysiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartiniqueMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNueva CaledoniaNew ZealandNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistanPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Helena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deThailandTimor LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUnited StatesUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Nombre(Obligatorio) Nombre Apellido Título(Obligatorio)Número de teléfono(Obligatorio)Fax(Obligatorio)
