تحميل المستندات خطوة 1 of 4 25% موافقة(مطلوب)تستخدم EHSD تشفيرًا آمنًا لضمان خصوصيتك وحماية بياناتك. سوف تتلقى رسالة تأكيد عبر البريد الإلكتروني بعد تقديم المعلومات الخاصة بك. لن تكون البيانات التي ترسلها من خلال هذا النموذج متاحة على ehsd.org أو أي أنظمة يمكن الوصول إليها بشكل عام. أوافق على سياسة الخصوصية. اختر من الخيارات أدناه الخاصة بك CalFresh أو حالة MediCal فقط:(مطلوب) أحتاج إلى فتح قضية مع مقاطعة كونترا كوستا لدي معلق (لم تتم الموافقة عليه بعد) CalFresh أو تطبيق MediCal في مقاطعة كونترا كوستا لدي الحالية مفتوحة CalFresh أو حالة MediCal في مقاطعة كونترا كوستا لدي قضية مفتوحة خارج مقاطعة كونترا كوستا دعنا نساعدك في التقديم: عبر الانترنت - الفوائد هاتف - (866) 663-3225 بريد - البريد في تطبيق ل التوظيف والخدمات الإنسانية كونترا كوستا كاونتي بو بوكس شنومك كونكورد، كاليفورنيا 94524-9700 شخصيًا أو التوصيل - قم بإسقاط طلبك المنافس إلى a مكتب المنطقة المحلية الفاكس - (925) 228-0310 العودة إلى صفحة المساعدة يرجى الاتصال بمقاطعتك الحالية للحصول على المساعدة في قضيتك. يرجى زيارة إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية موقع للحصول على معلومات الاتصال بالمقاطعة العودة إلى صفحة المساعدة رقم التأكيدهذا الحقل مخفي عند عرض النموذجتاريخ التأكيد #الحقل المخفي المستخدم لتكوين إخراج علامة دمج التاريخ إلى رقم التأكيد MM slash DD الشرطة المائلة YYYY الاسم(مطلوب) الاسم الأول اللقب رقم حالة المقاطعةرقم حالتك موجود أعلى أي إشعار إجراء تلقيته عبر البريد من مقاطعة كونترا كوستا ويبدو مثل 1F12345 إذا كنت لا تعرف رقم حالتك، فيرجى تقديم أكبر قدر ممكن من المعلومات.تاريخ ميلادك (DOB)(مطلوب) MM slash DD الشرطة المائلة YYYY هل لديك رقم ضمان اجتماعي (SSN)؟(مطلوب) نعم لا مشاركة 4 أرقام من شبكة الأمان الاجتماعي الهاتف(مطلوب)هل لديك عنوان بريد الكتروني؟(مطلوب) نعم لا البريد الإلكتروني أدخل البريد الإلكتروني تأكيد البريد الإلكتروني تحميل الملف(مطلوب)هناك حد أقصى لحجم الملف يبلغ 2 ميجابايت، بحد أقصى 3 تحميلات لكل إرسال إسقاط الملفات هنا أو اختيار الملفات أنواع الملفات المقبولة: jpg، jpeg، tiff، tif، pdf، gif، png، doc، docx، xls، xlsx، Max. حجم الملف: 2 ميجابايت، بحد أقصى. الملفات: 3. الاسمهذا الحقل لأغراض التحقق من صحة وينبغي أن تترك دون تغيير.
