شخص ما انتقل خارجا "*" تشير إلى الحقول المطلوبة خطوة 1 of 5 20% لدي مفتوحة CalFresh (قسائم الطعام) أو حالة MediCal: لدي قضية مفتوحة حاليًا في مقاطعة كونترا كوستا لدي قضية مفتوحة خارج مقاطعة كونترا كوستا أحتاج إلى فتح قضية مع مقاطعة كونترا كوستا دعنا نساعدك في التقديم: عبر الانترنت - الفوائد هاتف - (866) 663-3225 بريد - البريد في تطبيق ل التوظيف والخدمات الإنسانية كونترا كوستا كاونتي بو بوكس شنومك كونكورد، كاليفورنيا 94524-9700 شخصيًا أو التوصيل - قم بإسقاط طلبك المنافس إلى a مكتب المنطقة المحلية الفاكس - (925) 228-0310 العودة إلى صفحة المساعدة يرجى الاتصال بمقاطعتك الحالية للحصول على المساعدة في قضيتك. يرجى زيارة إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية موقع للحصول على معلومات الاتصال بالمقاطعة العودة إلى صفحة المساعدة موافقة*تستخدم EHSD تشفيرًا آمنًا لضمان خصوصيتك وحماية بياناتك. سوف تتلقى رسالة تأكيد عبر البريد الإلكتروني بعد تقديم المعلومات الخاصة بك. لن تكون البيانات التي ترسلها من خلال هذا النموذج متاحة على ehsd.org أو أي أنظمة يمكن الوصول إليها بشكل عام. أوافق على سياسة الخصوصية. رقم التأكيدمخفيتاريخ التأكيد #الحقل المخفي المستخدم لتكوين إخراج علامة دمج التاريخ إلى رقم التأكيد MM slash DD الشرطة المائلة YYYY الاسم* الاسم الأول اسم العائلة رقم حالة المقاطعةرقم حالتك موجود أعلى أي إشعار إجراء تلقيته عبر البريد من مقاطعة كونترا كوستا ويبدو مثل 1F12345 إذا كنت لا تعرف رقم حالتك، فيرجى تقديم أكبر قدر ممكن من المعلومات. تاريخ ميلادك (DOB)* MM slash DD الشرطة المائلة YYYY هل لديك رقم ضمان اجتماعي (SSN)؟* نعم لا مشاركة 4 أرقام من شبكة الأمان الاجتماعي الهاتف:*هل لديك عنوان بريد الكتروني؟* نعم لا البريد إلكتروني: أدخل البريد الإلكتروني تأكيد البريد الإلكتروني ما هو اسم الشخص (الأشخاص) الذي خرج؟* متى حدث هذا التغيير؟* MM slash DD الشرطة المائلة YYYY أرغب في تحميل صورة للتحقق من التغيير الذي أجريته* نعم لا قم بتحميل صورتك (صورك) أدناه:هناك حد لحجم الملف يبلغ 2 ميجابايت إسقاط الملفات هنا أو اختيار الملفات أنواع الملفات المقبولة: jpg، jpeg، gif، png، pdf، doc، docx، xls، xlsx، tif، tiff، Max. حجم الملف: 2 ميجابايت، بحد أقصى. الملفات: 3. هل تحتاج إلى الإبلاغ عن تغيير إضافي؟* نعم لا الاسمهذا الحقل لأغراض التحقق من صحة وينبغي أن تترك دون تغيير.
