Glosario de Términos de Atención Médica

El programa Acceso para Madres y Bebés (AIM) de California ofrece cobertura médica integral y de bajo costo a mujeres embrazadas de ingresos medios que no tienen seguro de salud, no son elegibles para Medi-Cal ni para la Parte A y Parte B de Medicare y tienen menos de 30 semanas de embarazo. El programa es administrado por la Junta de Seguros Médicos de Riesgos Administrados.
Un grupo de proveedores de atención médica que ofrecen atención coordinada y control de enfermedades crónicas, con lo cual mejoran la calidad de la atención que reciben los pacientes. El pago de la organización está vinculado al logro de las metas y los resultados en términos de la calidad de la atención médica, lo que se traduce en ahorro de costos.
El valor actuarial de un plan de seguro de salud es el porcentaje de los costos medios totales de los beneficios que cubre un plan. Todos los planes de seguros de salud de Covered California tienen un valor actuarial asignado: Bronce (Bronze), Plata (Silver), Oro (Gold) o Platino (Platinum). A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de salud. Esto significa que los planes Platino (Platinum) cubren el mayor porcentaje de gastos de atención médica. Generalmente, estos gastos se producen en el momento de los servicios de atención médica, por ejemplo cuando visita al médico o la sala de emergencias. Los planes de seguro de salud que cubren el mayor porcentaje de los gastos de atención médica también suelen tener los pagos de primas más altos.
Promulgada en marzo de 2010, la Ley federal de Protección del Paciente y de Atención Asequible (Ley de Atención Asequible), denominada ocasionalmente “Obamacare”, proporciona el marco, las políticas, las reglamentaciones y las directrices para la aplicación de la reforma de atención médica integral por parte de los estados. La Ley de Atención Asequible amplía el acceso a atención médica y seguro de calidad y asequible.
La cobertura del empleador se considera asequible, ya que guarda relación con la ayuda del gobierno federal en el pago de las primas (también conocida como Crédito Fiscal Anticipado para el Pago de las Primas [Advanced Premium Tax Credit o APTC]), si la participación del empleado de la prima anual para la cobertura individual solamente no es mayor que 9.5% del ingreso familiar anual. Las personas a las que se les ofrece cobertura patrocinada por el empleador, asequible y que proporciona un valor mínimo, no son elegibles para recibir ayuda para el pago de las primas.
Pueblos indígenas de Alaska. Consulte “tribu reconocida por el gobierno federal”.
El monto que un plan de seguro de salud y un proveedor de atención médica han acordado como reembolso por un servicio por contrato. Por ejemplo, el proveedor está de acuerdo en aceptar un monto fijo en dólares como pago total por una visita al consultorio.
Atención médica que se brinda sin necesidad de ingreso en un centro de atención médica. Esto incluye una serie de procedimientos y tratamientos médicos, tales como análisis de sangre, radiografías, vacunas e incluso controles de bebé sano mensuales por parte de pediatras.
El monto total de ingresos para una familia en un año calendario. El ingreso bruto ajustado modificado del hogar que se utiliza para fines fiscales.
Un límite sobre los beneficios que su compañía de seguros pagará en un año mientras usted esté inscrito en un plan de seguro de salud en particular. A veces, estos límites se aplican a determinados servicios, como recetas u hospitalizaciones. Los límites anuales se pueden aplicar al monto en dólares de los servicios cubiertos o al número de visitas que se cubrirán para un determinado servicio. Luego de alcanzar un límite anual, tendrá que pagar todos los costos de atención médica asociados durante el resto del año.
Los productos y servicios que cubren los planes de seguro de salud. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en las explicaciones de cobertura de los productos de seguro.
Los planes de seguro de salud de Covered California, y todos los planes de salud en los mercados individuales y para grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronce (Bronze), Plata (Silver), Oro (Gold) y Platino (Platinum). A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de seguro de salud en comparación con lo que se espera que usted pague por concepto de copagos y deducibles. En promedio, los planes de nivel de Platino (Platinum) cubren 90% de los costos de atención médica, y usted paga 10%; los planes Oro (Gold) cubren 80%, mientras usted paga 20%; los planes Plata (Silver) cubren 70%, y usted paga 30%; y los planes Bronce (Bronze) cubren 60%, mientras usted paga 40%.

Los planes en las categorías de metales más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesita atención médica, usted paga menos. Como alternativa, puede elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesite atención médica, paga más. Puede elegir el nivel de cobertura que mejor se adapte a sus necesidades de salud y a su presupuesto.

Una empresa que ofrece planes de seguro de salud.
Una ley federal que le puede permitir mantener temporalmente la cobertura de salud después de que termine su empleo, pierda cobertura como dependiente del empleado cubierto o suceda otro evento calificado. Si elige la cobertura COBRA, paga el 100% de las primas, incluida la participación que el empleador solía pagar, además de un pequeño honorario administrativo.

Coseguro

Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculada como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio. Usted paga el coseguro además de cualquier deducible que adeude. Por ejemplo, si el monto permitido del plan de seguro de salud para una visita al consultorio es $100, y usted ha alcanzado su deducible para el año, su pago de coseguro de 20% correspondería a $20. El plan de salud paga el resto del monto permitido.

Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.
La parte de los costos que cubre su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Este término generalmente incluye deducibles, coseguros y copagos, o cargos similares, pero no incluye primas, montos de facturación de saldo para proveedores fuera de la red o el costo de servicios no cubiertos. Los costos compartidos en Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños también incluyen primas.
Los trabajadores de elegibilidad del condado son empleados del condado que ya están capacitados para brindar ayuda en la inscripción en Medi-Cal y el Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program o CHIP). Son esenciales para garantizar un enfoque de “ninguna puerta equivocada” con respecto a la aplicación de la Ley de Protección del Paciente y Atención Asequible en California. Covered California espera que los condados certifiquen aproximadamente 10,000 trabajadores de elegibilidad del condado en los 58 condados. Los trabajadores de elegibilidad están autorizados para ayudar en la inscripción.
Covered California(tm) es el mercado del estado establecido en virtud de la Ley de Protección del Paciente y de Atención Asequible que conecta a los californianos con una cobertura de salud asequible y de calidad.
Un Educador Certificado de Covered California es una persona que trabaja para una organización apoyada a través del Programa de Difusión y Educación de Covered California. Los Educadores Certificados difunden mensajes claros, precisos y coherentes sobre Covered California que eliminan barreras, aumentan el interés en los programas de Covered California y Medi-Cal y motivan a los consumidores a inscribirse en cobertura. Los Educadores Certificados deben asistir a una capacitación inicial de dos días y medio a través de Covered California y aprobar un examen para obtener la certificación a través de Covered California. Los Educadores Certificados no pueden brindar ayuda de inscripción (es decir, no pueden ayudar a los consumidores a llenar su solicitud de seguro) y por lo tanto, tienen prohibido manejar información sobre pagos en nombre de un consumidor. Ya se han seleccionado los Educadores Certificados para los años 2013 y 2014. Podrá encontrar más información en http://hbex.coveredca.com/educators/.
Un Consejero de Inscripción Certificado de Covered California es una persona que ofrece ayuda en persona a los consumidores en el mercado de personas individuales. Estos consejeros ayudan a los consumidores a solicitar cobertura y facilitan la inscripción. Deben completar una capacitación de tres días aprobada por Covered California, someterse a una verificación de antecedentes y aprobar un examen para obtener la certificación. A fin de mantener la certificación, debe aprobar un examen anualmente. Los Consejeros de Inscripción Certificados de Covered California anteriormente se conocían como “asistentes”.

Los Consejeros de Inscripción Certificados siempre están afiliados a una Entidad de Inscripción Certificada de Covered California, que recibe un pago de $58 por cada inscripción exitosa que realice el Consejero de Inscripción Certificado.

Los Consejeros de Inscripción Certificados tienen prohibido manejar información sobre pagos en nombre de un consumidor. A diferencia de los Agentes de Seguro Certificados, no pueden aconsejar a los consumidores cuál plan es mejor para ellos.

Los agentes de seguro que deseen trabajar para Covered California deben poseer una licencia válida a través del Departamento de Seguros de California y deben completar un programa de capacitación y certificación para Agentes de Seguro Certificados de Covered California. La capacitación y certificación de Covered California para agentes de seguro comenzó en septiembre de 2013.

Los Agentes de Seguro Certificados de Covered California ayudan a los consumidores a recibir determinaciones de elegibilidad. Los agentes también trabajan individualmente con los consumidores para ayudarles a completar la solicitud de Covered California y seleccionar e inscribirse en un plan de seguro de salud en el mercado para personas individuales de Covered California o a través de su mercado de Programas de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program o SHOP). A diferencia de los Consejeros de Inscripción Certificados, los Agentes de Seguro Certificados pueden cobrar las primas de los consumidores que se inscriben electrónicamente, pero no pueden cobrar pagos de primas en nombre de los consumidores que completan la solicitud en papel. Los Agentes de Seguro Certificados proveen información imparcial acerca de las opciones de planes para un consumidor, y pueden dar consejos sobre qué plan en particular puede adaptarse mejor a las necesidades de un consumidor.

Los representantes del Centro de Servicios de Covered California trabajan en uno de los Centros de Servicios regionales de Covered California. Los representantes del Centro de Servicios son empleados capacitados que guían a los californianos a través de sus opciones de cobertura de salud individuales en el mercado y les ayudan a determinar si reúnen los requisitos para obtener ayuda financiera federal para cubrir algunos de los costos.
El monto que adeuda por servicios de atención médica que cubre su plan de seguro de salud antes de que su plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que haya alcanzado su deducible por los servicios de atención médica cubiertos. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios.
Beneficios que ayudan a pagar el costo de las visitas a un dentista para recibir servicios básicos o preventivos, como limpieza de dientes, radiografías y empastes.
Una organización de proveedores dentales exclusivos (DEPO) funciona como una organización de proveedores dentales preferidos (Dental Preferred Provider Organization o DPPO) pero no ofrece cobertura de servicios que prestan dentistas fuera de la red de proveedores participantes.
Un tipo de producto de plan dental que ofrece servicios dentales a los miembros a través de una red de proveedores de atención dental contratados e incluye cobertura limitada de servicios fuera de la red.
Un tipo de producto de plan dental que ofrece servicios dentales al exigir la asignación a un proveedor dental primario a quien se le paga una tarifa por paciente por brindar todos los servicios dentales necesarios a la persona inscrita a menos que se requiera atención especializada. Las organizaciones de mantenimiento de salud dental (DMHO) requieren derivación a proveedores dentales especializados. Estos productos no incluyen la cobertura de los servicios que prestan proveedores de atención dental fuera del plan dental.
Un niño u otra persona por quien un padre, familiar u otra persona puede reclamar una deducción fiscal de exención personal. En virtud de la Ley de Protección del Paciente y de Atención Asequible, las personas pueden recibir ayuda para el pago de las primas a fin de ayudarles a cubrir el costo de la cobertura para ellas mismas y para sus dependientes.
Cobertura de seguro para los familiares del titular de la póliza, como cónyuges, hijos o parejas.
Una situación migratoria que se considera elegible para obtener cobertura de salud a través de Covered California. Vea una lista de las personas con situación “legal” para fines de elegibilidad e inscripción en el mercado para personas individuales.
Evaluación de una condición o un tratamiento médico de emergencia para impedir que la condición empeore.
En algunos casos, las personas pueden ser elegibles para un plan Plata Mejorado. Esto significa que, de acuerdo con sus ingresos, cuando una persona elige un plan Plata (Silver), tiene ahorros en los desembolsos a través de copagos, coseguros y deducibles más bajos.

Las personas en estas categorías obtienen el beneficio de ahorro en los desembolsos de un plan Oro (Gold) o Platino (Platinum) por el precio de un plan Plata. Con un plan Plata Mejorado, en promedio, el plan paga 93%, 87% o 73% de los gastos en total por los beneficios cubiertos, y las personas inscritas son responsables del resto.

Categorías de servicios de atención médica que deben cubrir todos los planes a partir del año 2014. Estas categorías de servicios incluyen servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y para recién nacidos; servicios de trastornos de salud mental y consumo de sustancias; tratamiento de salud del comportamiento; medicamentos de venta con receta; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y control de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, como atención dental y oftalmológica. Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios para certificarse y ofrecerse en el mercado, y todos los planes del estado de Medicaid (Medi-Cal en California) deben cubrir estos servicios a partir del año 2014.
Consulte “mercado de seguros de salud”.
Una organización de proveedores exclusivos (EPO) es un tipo de red de médicos y hospitales de atención médica que ofrece una gama completa de beneficios cubiertos en una sola red. Los beneficios cubiertos no se pagan por servicios prestados por un médico o un hospital que no forme parte de la red, salvo en un caso de emergencia o de atención fuera de la red aprobada por el plan.
Una medida del nivel de ingresos que emite anualmente el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Los niveles federales de pobreza se utilizan para determinar la elegibilidad para determinados programas y beneficios. En California, por ejemplo, Medi-Cal está disponible que quienes perciben ingresos hasta 138% del nivel federal de pobreza, que en el año 2013 era equivalente a $15,856 anualmente o $32,499 para una familia de cuatro integrantes.

Para obtener más información, visite www.CoveredCA.com/shopandcompare/#incomeGuidelines.
Para ver un cuadro con más información sobre los niveles federales de pobreza (http://aspe.hhs.gov/poverty/13poverty.cfm), visite el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (http://aspe.hhs.gov).

Cualquier tribu, grupo, nación, pueblo, aldea o comunidad indoamericana o Nativa de Alaska reconocida por el Departamento del Interior de Estados Unidos como una tribu indoamericana.
Una lista de medicamentos de venta con receta cubiertos por un plan de medicamentos de venta con receta u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos de venta con receta. También se le conoce como lista de medicamentos.
Un empleado que trabaja en promedio por lo menos 30 horas a la semana (entonces, un empleado de tiempo parcial trabajaría menos de 30 horas a la semana).
Los planes de seguro de salud de Covered California, y todos los planes de salud en los mercados para personas individuales y para grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronce (Bronze), Plata (Silver), Oro (Gold) y Platino (Platinum). A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de salud en comparación con lo que se espera que usted pague por concepto de copagos y deducibles. En promedio, los planes de nivel de Platino (Platinum) cubren 90% de los costos de atención médica, y usted paga 10%; los planes Oro (Gold) cubren 80%, mientras usted paga 20%; los planes Plata (Silver) cubren 70%, y usted paga 30%; y los planes Bronce (Bronze) cubren 60%, mientras usted paga 40%.

Los planes en las categorías de metales más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesita atención médica, usted paga menos. Como alternativa, puede elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesite atención médica, paga más. Puede elegir el nivel de cobertura que se adapte mejor a sus necesidades de salud y a su presupuesto.

Un requisito que establece que los planes de seguro de salud deben permitirle inscribirse independientemente de su estado de salud, edad, sexo u otros factores que podrían predecir el uso de servicios de salud.
Servicios de salud que le ayudan a mantener, aprender o mejorar sus habilidades y funciones para la vida cotidiana. Algunos ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina o habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, y otros servicios para personas con discapacidad en una variedad de entornos hospitalarios y ambulatorios.
El derecho legal a pago o reembolso de sus costos de atención médica, en general, en virtud de un contrato con una compañía de seguros de salud; un plan de salud grupal ofrecido en relación con el empleo; o un programa de gobierno como Medicare, Medicaid (Medi-Cal en California) o el Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program o CHIP).
Un contrato que exige que su compañía de seguro de salud pague una parte o la totalidad de sus costos de atención médica a cambio de una prima.
En virtud de la Ley de Protección del Paciente y de Atención Asequible, son los recursos donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden obtener información acerca de sus opciones de cobertura; comparar planes de seguros de salud en función de los costos, los beneficios y otras importantes características; e inscribirse en una cobertura. Los mercados también ofrecen información acerca de los programas que ayudan a las personas con ingresos bajos a moderados y los recursos que pagan la cobertura. Esto incluye formas de ahorrar en las primas y los desembolsos mensuales de cobertura disponibles en los mercados, e información acerca de otros programas, como Medicaid (Medi-Cal en California) y el Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program o CHIP). Los mercados fomentan la competencia entre los planes de salud privados y se puede acceder a ellos a través de sitios web, centros de llamadas y ayuda en persona. En algunos estados, como California, el mercado es administrado por el estado. En otros, es administrado por el gobierno federal.
Consulte “seguro de salud”.

Los planes de seguros de salud que se venden a través de Covered California, el mercado del estado para la Ley federal de Protección del Paciente y de Atención Asequible, ofrecen beneficios médicos esenciales, siguen los límites establecidos con respecto a los costos compartidos (como para los deducibles, copagos y montos máximos de desembolsos) y cumplen otros requisitos de la ley federal sobre atención médica.

Un tipo de plan de seguro de salud que generalmente limita la cobertura a la atención de médicos que trabajan para una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o que tienen contrato con una organización de este tipo. Por lo general, no cubren atención fuera de la red, salvo en caso de una emergencia. Una HMO puede requerir que usted viva o trabaje en su área de servicio para ser elegible para tener cobertura. Las HMO por lo general ofrecen atención integrada y se centran en la prevención y el bienestar.
Atención en un hospital que requiere que se interne como paciente y generalmente, requiere una estancia de una noche. Una noche de estancia para observación podría ser atención ambulatoria
Una asociación de médicos independientes (IPA) es una entidad legal organizada y dirigida por médicos que ejercen a título particular para negociar contratos con otras aseguradoras de salud en su nombre.
Atención médica que recibe cuando se le ingresa como un paciente internado en un centro de atención médica, como un hospital o un centro de enfermería especializada.
Los ingresos que obtiene de una inversión, como el interés que obtiene de un banco o los dividendos que recibe de una acción de su propiedad.

Para obtener más información, consulte la Publicación 550 del Servicio de Impuestos Internos.

Cobertura que un empleador ofrece a un empleado (y generalmente a su familia).
Una persona que se encuentra legalmente en el país se determina de acuerdo con la ley federal. Puede averiguar si reúne los requisitos para encontrarse legalmente en el país revisando este documento.
Consulte “mercado de seguros de salud”.
Programa de atención médica de Medicaid de California. Este programa ofrece servicios médicos gratuitos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados. Su departamento de bienestar/servicios sociales local de su condado administra las determinaciones de elegibilidad para Medi-Cal. Visite https://www.coveredca.com/faqs/Medi-Cal/ para obtener más información.
El programa de atención dental administrada de Medi-Cal ofrece un enfoque integral con respecto a la atención dental. Este programa combina los servicios clínicos y procedimientos administrativos para facilitar el acceso oportuno a la atención primaria y a otros servicios necesarios de una manera rentable. Solamente está disponible en los condados de Sacramento y Los Angeles. En Sacramento, un beneficiario debe elegir entre uno de tres planes, y en Los Angeles, un beneficiario puede elegir uno de tres planes, o puede optar por permanecer en el plan Denti-Cal de pago por servicio. Visite http://www.denti-cal.ca.gov para obtener más información.
Servicios de atención médica o insumos necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, enfermedad o sus síntomas y que cumplen los estándares de medicina aceptados.
Un programa de seguro de salud federal para personas a partir de los 65 años de edad y algunas personas de menor edad con discapacidad. También cubre a personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, que a veces se denomina ESRD).
Los planes de seguro de salud de Covered California, y todos los planes de salud en los mercados para personas individuales y para grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronce (Bronze), Plata (Silver), Oro (Gold) y Platino (Platinum). Además de estas categorías, Covered California ofrece un “plan de cobertura mínima”, también conocido como un “plan para casos catastróficos”, que ayuda a proteger a una persona contra un desastre financiero en caso de una emergencia médica grave y costosa. Los planes de cobertura mínima están diseñados para cubrir cuentas médicas excesivas que exceden el límite que usted pudiera manejar financieramente. Covered California ofrece cobertura mínima a personas hasta los 30 años de edad y a personas que demuestren que no tienen opciones de cobertura asequibles o que están experimentando dificultades financieras.
Los asesores, establecidos por la ley federal, son similares a los Consejeros de Inscripción Certificados de Covered California. Ambos proporcionan información justa e imparcial a los consumidores acerca de la inscripción en planes de seguros a través de bolsas de beneficios de salud. Facilitan la inscripción en los planes de seguros de salud, hacen derivaciones a las bolsas y ofrecen información que es cultural y lingüísticamente apropiada. Adicionalmente, los asesores proporcionan información sobre educación al consumidor para crear conciencia acerca de los programas de bolsa. El Programa de Asesores de Covered California comenzará en 2015 y se financiará a través de los fondos operacionales de Covered California.
Los centros y proveedores con quienes su aseguradora o plan de salud ha celebrado un contrato para prestar servicios de atención médica.
Un período designado cada año, que generalmente dura algunos meses, durante el cual las personas o los empleados asegurados pueden efectuar cambios en la cobertura del seguro de salud.
Un desembolso es un gasto no reembolsable que paga el paciente. Puede incluir cualquier beneficio médico que un plan no considere como “servicios cubiertos”.
El máximo que paga durante un período de la póliza (por lo general un año) antes de que su seguro o plan de salud comience a pagar 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye su prima, cargos por saldo facturado o atención médica que su plan de seguro de salud no cubre. Algunos planes de seguro de salud no contabilizan todos sus copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite. En Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program o CHIP), el límite incluye las primas.
Promulgada en marzo de 2010, la Ley federal de Protección del Paciente y de Atención Asequible (Ley de Atención Asequible), denominada ocasionalmente “Obamacare”, proporciona el marco, las políticas, las reglamentaciones y las directrices para la aplicación de la reforma de atención médica integral por parte de los estados. La Ley de Atención Asequible amplía el acceso a la atención médica y seguro de calidad y asequible.
Los representantes de planes son representantes que trabajan directamente para una de las compañías de seguros de salud que ofrece seguro de salud individual a través de Covered California. Los representantes de planes se someten a una capacitación, verificación de antecedentes y requisitos de examen similares a los Consejeros de Inscripción Certificados. Los representantes de planes no realizan ventas de puerta a puerta, pero pueden llamar a las personas que están inscritas actualmente o que han estado inscritas en el pasado en sus compañías de seguro de salud o a personas que han expresado interés en la cobertura. Los representantes de planes están autorizados para brindar ayuda con la inscripción. Al igual que los Agentes de Seguro Certificados, los representantes de planes pueden aceptar pagos de primas en nombre de la compañía de seguros de salud para la cual trabajan.
:Los planes de seguro de salud de Covered California, y todos los planes de salud en los mercados para personas individuales y para grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronce (Bronze), Plata (Silver), Oro (Gold) y Platino (Platinum). A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de seguro de salud en comparación con lo que se espera que usted pague por concepto de copagos y deducibles. En promedio, los planes de nivel de Platino (Platinum) cubren 90% de los costos de atención médica, y usted paga 10%; los planes Oro (Gold) cubren 80%, mientras usted paga 20%; los planes Plata (Silver) cubren 70%, y usted paga 30%; y los planes Bronce (Bronze) cubren 60%, mientras usted paga 40%.

Los planes en las categorías de metales más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesita atención médica, usted paga menos. Como alternativa, puede elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesite atención médica, paga más. Puede elegir el nivel de cobertura que se adapte mejor a sus necesidades de salud y a su presupuesto.

El contrato (acuerdo) entre la persona que compra el seguro de salud y la compañía que lo ofrece, que describe los servicios de atención médica específicos que se cubren, las limitaciones en la cobertura y los desembolsos (copagos) que podrían requerirse.
Cualquier enfermedad o condición que un paciente tenga antes de obtener seguro.
Un proveedor que tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para prestarle servicios con descuento. Revise su póliza para averiguar si puede visitar a todos los proveedores preferidos o si su seguro o plan de salud tiene una red “por niveles” y debe pagar extra para ver a algunos proveedores. Su seguro o plan de salud puede tener proveedores preferidos que también son proveedores “participantes”. Los proveedores participantes también celebran contratos con su aseguradora o plan de salud, pero es posible que el descuento no sea tan bueno, o que tenga que pagar más.
Un tipo de plan de seguro de salud que celebra contratos con médicos y hospitales participantes para crear una red. Usted paga menos si usa médicos y hospitales que pertenecen a la red del plan. Puede usar médicos, hospitales y otros proveedores fuera de la red por un costo adicional.
El monto que se debe pagar por su seguro o plan de salud. Usted o su empleador, o ambos, generalmente la pagan mensual, trimestral o anualmente.
Uno de los principales programas de subsidio para seguros de salud con el objeto de ayudar a los consumidores a pagar las primas del seguro de salud. También hay disponibles créditos fiscales para pequeñas empresas con menos de 25 empleados equivalentes a tiempo completo para ayudar a compensar el costo de proporcionar cobertura.
Atención médica de rutina que incluye exámenes de diagnóstico, controles y orientación al paciente para prevenir enfermedades, trastornos u otros problemas de salud.
Hay 19 regiones de precios en California. Para los planes de salud que los consumidores pueden obtener a través de Covered California, ya sea con o sin ayuda para el pago de las primas, los planes disponibles y sus precios varían según la región. La forma más fácil de buscar la región de precios en la que vive es usar nuestra herramienta Shop and Compare (Buscar y comparar) en línea en https://www.coveredca.com/shopandcompare/#calculator. Después de ingresar el código postal de su domicilio, la herramienta Shop and Compare le mostrará su región de precios. También puede llamar a nuestro Centro de Servicios para obtener ayuda.
Un médico (doctor en medicina [M.D.] o doctor en medicina osteopática [D.O.]), profesional de enfermería, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permitido por la ley estatal, que ofrece, coordina o ayuda a un paciente a tener acceso una amplia gama de servicios de atención médica.
Un producto de seguro que está certificado por el mercado, ofrece beneficios de salud esenciales, sigue los límites establecidos en cuanto a costos compartidos (como deducibles, copagos y desembolsos máximos) y cumple otros requisitos. Un plan de salud calificado tiene una certificación de cada mercado en el que se vende. Todos los planes de seguro de salud de Covered California son planes de salud calificados.
Un cambio en su vida que puede causar que sea elegible para un período de inscripción especial para inscribirse en cobertura de salud. Algunos ejemplos de eventos de vida calificados incluyen mudarse a otro estado, algunos cambios en sus ingresos y cambios en el tamaño de su familia (por ejemplo, si se casa, divorcia o tiene un bebé).
Servicios de atención médica que le ayudan a mantener, recuperar o mejorar sus habilidades y funciones para la vida cotidiana que se han perdido o deteriorado debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de entornos hospitalarios y ambulatorios
Un proceso estadístico que considera el estado de salud subyacente y el gasto en salud de las personas inscritas en un plan de seguro al revisar sus resultados de atención médica o los costos de atención médica.
En el Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program o SHOP) de California, este es el período de 12 meses que comienza con la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del empleador. También consulte “Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program o SHOP)”.
Los planes de seguro de salud de Covered California, y todos los planes de salud en los mercados individuales y para grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronce (Bronze), Plata (Silver), Oro (Gold) y Platino (Platinum). A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de salud en comparación con lo que se espera que usted pague por concepto de copagos y deducibles. En promedio, los planes de nivel de Platino (Platinum) cubren 90% de los costos de atención médica, y usted paga 10%; los planes Oro (Gold) cubren 80%, mientras usted paga 20%; los planes Plata (Silver) cubren 70%, y usted paga 30%; y los planes Bronce (Bronze) cubren 60%, mientras usted paga 40%.

Los planes en las categorías de metales más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesita atención médica, usted paga menos. Como alternativa, puede elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesite atención médica, paga más. Puede elegir el nivel de cobertura que se adapte mejor a sus necesidades de salud y a su presupuesto.

Covered California opera un programa específico, el Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP), que ofrece nuevas opciones de seguro de salud a pequeñas empresas y a sus empleados. El programa está diseñado específicamente para brindarles a los empleadores con 50 y menos empleados elegibles oportunidades sin precedentes de ofrecerles a sus empleados diversos planes de seguros de salud. A través de Covered California, los empleadores y sus empleados pueden elegir los planes que se adaptan a sus necesidades y a sus presupuestos.
La oportunidad para que las personas que experimentan un cambio que supone un cambio en su vida, como la pérdida de un trabajo, el fallecimiento de un cónyuge o el nacimiento de un hijo, se inscriban de inmediato en un plan de salud, incluso si está fuera del período de inscripción específico.
Los subsidios de costos compartidos y la ayuda para el pago de las primas reducen el costo de las primas y los desembolsos de la cobertura de salud que las personas y las familias elegibles compran a través de Covered California.

Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage o SBC)

Un resumen de fácil lectura que le permite realizar comparaciones equivalentes de costos y cobertura entre planes de salud. Puede comparar opciones según el precio, los beneficios y otras características que pueden ser importantes para usted. Recibirá un resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage o SBC) cuando busque cobertura por cuenta propia o a través de su trabajo, renueve o cambie su cobertura o solicite un SBC de la compañía de seguros de salud.

El o los contribuyentes y todas las personas que se reclaman como dependientes en una declaración de impuestos federales sobre la renta. Un hogar fiscal puede incluir un cónyuge o dependientes.
Se aplican sanciones a las personas que deciden no obtener un seguro asequible. Estas sanciones forman parte de la ley federal y serán recaudadas por el Servicio de Impuestos Internos como parte de la declaración de impuestos individual correspondiente al año 2014. No se aplican sanciones a empleadores pequeños (menos de 50 empleados equivalentes a tiempo completo), pero a partir del año 2015, los empleadores grandes pueden ser objeto de una sanción si no ofrecen cobertura asequible a sus empleados.

En 2014, una persona que no mantenga una cobertura de salud mínima será objeto de una sanción de $95 o 1% de los ingresos, lo que sea mayor. En 2014, a una familia se le impondrá una sanción de $95 por adulto no cubierto y $47.50 por niño no cubierto (hasta $285 por una familia) o 1% de los ingresos familiares, lo que sea mayor.

Para el año 2015, la sanción aumenta a $325 por adulto y $162.50 por niño (hasta $975 por una familia) o 2% de los ingresos familiares, lo que sea mayor.

Para el año 2016, la sanción será de $695 por adulto y $374.50 por niño (hasta $2,085 por una familia) o 2.5% de los ingresos familiares, lo que sea mayor.

Sin embargo, algunas personas pueden estar exentas del pago de una sanción, entre ellas:

  • Personas que tendrían que pagar más de 8% de sus ingresos por seguro de salud.
  • Personas con ingresos por debajo del umbral requerido para declarar impuestos (en 2013, $9,750 para una persona soltera y $27,100 para una pareja casada con dos hijos).
  • Personas que son elegibles debido a exenciones religiosas.
  • Inmigrantes indocumentados.
  • Personas encarceladas.
  • Miembros de tribus indoamericanas reconocidas por el gobierno federal y nativos de Alaska.
Atención de una enfermedad, lesión o condición de suficiente gravedad como para que una persona razonable buscara atención inmediata, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.
Visitas de rutina al médico para recibir servicios de salud preventiva integrales cuando un bebé es pequeño y visitas anuales hasta que un niño cumple 21 años. Los servicios incluyen un examen físico y mediciones, evaluación de la visión y audición y evaluaciones de riesgo de salud oral.